Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática y Bazo

El área hepato-bilio-pancreática hace referencia a una zona anatómica y funcional concreta que involucra a los órganos: hígado, páncreas, vesícula biliar y vías biliares. Se trata de una zona vital, de anatomía compleja y constituida por órganos sólidos no accesibles a exploraciones endoscópicas convencionales. Las enfermedades que afectan a estos órganos frecuentemente son difíciles de diagnosticar, relevantes y de tratamiento complejo. La cirugía hepato-bilio-pancreática es una super-especialidad dentro de la cirugía general y del aparato digestivo que requiere años de experiencia y entrenamiento para conseguir buenos resultados.

Cirugía Hepática

Tumores hepáticos primarios

Las lesiones que más frecuentemente se hallan en el hígado son los QUISTES SIMPLES y los HEMANGIOMAS. Ambas son lesiones benignas que generalmente no causan ningún síntoma y no requieren ningún tratamiento. Son fáciles de diagnosticar mediante ecografía y/o TAC, si bien algunos hemangiomas pueden presentar un comportamiento atípico que hace necesario confirmar su diagnóstico mediante resonancia magnética. Los quistes simples están rellenos de líquido y en ocasiones pueden crecer de forma desorbitada, causar dolor, digestiones pesadas e infectarse. En estos casos se aconseja el tratamiento quirúrgico que consistiría en su extirpación vía laparoscópica (película 1). Los hemangiomas no se malignizan por lo que no es necesario ni su seguimiento ni tratamiento. Sólo en casos excepcionales de hemangiomas gigantes que producen síntomas se aconseja su extirpación quirúrgica.

Los ADENOMAS hepáticos son tumores benignos que suelen presentarse en mujeres jóvenes que han tomado durante tiempo anticonceptivos orales. Ante su diagnóstico se debe suspender su administración para evitar que sigan creciendo. Dado que tiene un potencial real de malignización se aconseja su extirpación quirúrgica cuando miden más de 4 cm de diámetro y dependiendo de su localización. Por lo general se requiere una hepatectomía limitada al tumor, pero según donde esté ubicado es necesario realizar una hepatectomía mayor. Generalmente se pueden extirpar por vía laparoscópica (enlace noticia Europa Press).

Resección adenoma hepático por laparoscópica

Extirpación de quiste hepático por laparoscopia

El HEPATOCARCINOMA (o CARCINOMA HEPTOCELULAR) es el tumor maligno primario de hígado más frecuente y suele desarrollarse en el contexto de una hepatopatía crónica o cirrosis. Las causas más frecuentes de cirrosis son la infección por VHC (virus de la hepatitis C), VHB (virus de la hepatitis B) y el enolismo crónico. Es una enfermedad con mal pronóstico puesto que existe un elevado índice de recidiva y multifocalidad. El tratamiento más aconsejable para el hepatocarcinoma es el trasplante hepático, pero sólo puede realizarse en un porcentaje pequeño de pacientes que cumplan con los llamados “Criterios de Milán”, siendo el más importante que el paciente tenga menos de 66 años, un tamaño menos de 5 cm y que hayan menos de 3 nódulos. La hepatectomía (extirpación quirúrgica) es el tratamiento alternativo al trasplante, pero sólo puede realizarse en aquellos pacientes hepatopatía leve (Grado A de la clasificación de Child) sin hipertensión portal (varices esofágicas). Sería el tratamiento que asegura menos índices de recidiva. La “ablación por radiofrecuencia” es una técnica que consiste en “quemar” el tumor aplicando una corriente eléctrica a través de un electrodo (aguja) que se inserta en el interior del tumor. Este tratamiento puede realizarse de forma percutánea, es decir, sin tener que operar al paciente realizando la punción del tumor guiándose por ecografía según su localización, o bien de forma quirúrgica. En la actualidad, la ablación por radiofrecuencia muestra unos resultados similares a la hepatectomía en cuanto a recidiva tumoral. Existen otros tratamientos ablativos como la alcoholización (IPEI) en la cual se inyecta alcohol en el tumor para desnaturalizarlo. Cuando no puede realizarse ninguno de estos tratamientos existen todavía otras alternativas como la embolización, si bien se considera como un tratamiento paliativo.

Resección de tumor hepático por laparoscopia

El HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR es un tipo de hepatocarcinoma que tiene la peculiaridad que se desarrolla sobre hígado sano no cirrótico, por lo cual suele ser posible realizar su extirpación quirúrgica (hepatectomía).

El COLANGIOCARCINOMA PERIFÉRICO tiene su origen en las células epiteliales de los conductos de la vía biliar intrahepática. El único tratamiento posible con intención curativa es la resección quirúrgica (hepatectomía). Su pronóstico, aún cuando pueda extirparse por completo es malo. Tiene unas características radiológicas específicas, pero suele ser necesaria la biopsia dirigida para llegar al diagnóstico definitivo.

Matástasis hepáticas

Las METÁSTASIS HEPÁTICAS son tumores secundarios, es decir, implantes (diseminación) de otros tumores originados en otro órgano distinto del hígado. Se originan de células cancerosas que han pasado a la circulación sanguínea y de allí se han depositado en el hígado donde se desarrollan. El hígado, como el pulmón, actúa como un filtro para las células tumorales que circulan por la sangre favoreciendo su retención y posterior crecimiento. Los tumores digestivos (colon, recto, páncreas y estómago) suelen ser los que más metástasis hepáticas causan y son indicativos de enfermedad avanzada. En la actualidad, algunos casos de metástasis hepáticas pueden tratarse con intención curativa realizando una extirpación quirúrgica. Las metástasis hepáticas consideradas operables son las derivadas del cáncer de colon y recto, si bien también pueden tratarse también algunas derivadas del hipernefroma (cáncer de riñón), tumores neuroendocrinos y cáncer de mama. Se debe tener en cuenta que cualquier metástasis hepática de cualquier tumor puede considerarse para extirpación quirúrgica siempre que cumpla con unos requisitos específicos como son: que sea única, que esté limitada sólo al hígado sin afectar a otros órganos, que haya pasado suficientemente tiempo desde la extirpación-tratamiento del tumor originario y que esté comprobado que el tumor primario (originario) esté curado.

Cerca del 50% de los pacientes con CÁNCER COLO-RECTAL van a desarrollar metástasis hepáticas en algún momento de su evolución y éstas son las que van a marcar el pronóstico de la enfermedad. Aproximadamente el 40% de los pacientes que presenten metástasis hepáticas de cáncer colo-rectal van a poder ser tributarios de extirpación quirúrgica de las mismas. La quimioterapia se ha demostrado efectiva en el tratamiento del cáncer de colon y permite rescatar para tratamiento quirúrgico (hepatectomía) con intención curativa a un buen número de pacientes.

Resección simultánea de metástasis hepáticas de cáncer de colon y sigmoidectomía vía laparoscópica

Cirugía Pancreática

Tumores de páncreas

Cáncer de páncreas

Cuando hablamos de CÁNCER DE PÁNCREAS como tal nos estamos refiriendo al carcinoma ductal o adenocarcinoma. Es la 11ª causa de cáncer en USA y la 4ª causa de muerte por cáncer en países desarrollados. El único tratamiento con intención curativa que existe en la actualidad es la extirpación completa del tumor. Se debe tener en cuenta que existen otros tumores de páncreas con mejor pronóstico como son los neuroendocrinos, el tumor sólido-quístico, el tumor mucinoso papilar intraductal (TPMI). La incidencia del cáncer de páncreas es de 10 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año. De éstos, sólo el 30% llegaran a poder operarse puesto que el resto presentaran metástasis hepáticas o carcinomatosis peritoneal en el momento del diagnóstico. El pronóstico no es bueno puesto que la supervivencia está alrededor del 30% a los 3 años en aquellos casos en que se ha podido operar al paciente y extirpar completamente el tumor. La supervivencia en aquellos casos no operables varía entre 6 y 9 meses. La quimioterapia no tiene buenos resultados en el tratamiento de estos tumores si bien suele realizarse después de la intervención quirúrgica.

Generalmente, el cáncer de páncreas debuta con ictericia (color amarillo de la piel) y suele localizarse en la parte de la cabeza del páncreas. Para extirpar completamente estos tumores se debe realizar unaDUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA (operación de Whipple) que consiste en extirpar el duodeno, la cabeza del páncreas, la vesícula biliar, el colédoco y, según los casos, una parte del estómago. Se trata de una operación compleja, de 5 a 6 horas de duración, con un riesgo de complicaciones del 30% y una mortalidad postoperatoria no despreciable del 2-5% en centros con experiencia. Esta operación sólo se debería realizar por cirujanos con experiencia que realicen un mínimo de casos al año. En España, sólo existen dos cirujanos que la hayan realizado por laparoscopia. Ambos, (Dr. Sánchez-Cano y Dr. Poves) realizaron conjuntamente esta primera operación en Enero de 2006. No obstante, son pocos los pacientes candidatos a la laparoscopia y la mejoría de los resultados todavía por demostrar.

Los tumores localizados en el cuerpo y cola del páncreas se tratan mediante una PANCREATECTOMÍA IZQUIERDA, también llamada ESPLENO-PANCREATECTOMÍA CÓRPORO-CAUDAL. Consiste en extirpar la parte del cuerpo y cola del páncreas junto al bazo. Dado que se trata de un tumor con gran capacidad de diseminación linfática se debe asociar una linfadenectomía (limpieza ganglionar) extensa. Sólo en centros con experiencia se realiza esta intervención por laparoscopia y sólo en casos seleccionados.

Pancreatectomía izquierda vía laparoscópica

Colangiocarcinoma

El COLANGIOCARCINOMA DISTAL es un tumor de las vías biliares (colédoco) en su recorrido intrapancreático. Su presentación es la misma que la del cáncer de páncreas y se trata de la misma manera mediante una duodenopancreatectomía cefálica. Tiene mejor pronóstico que el carcinoma ductal con una supervivencia a los 5 años de hasta un 40%. Como el comportamiento clínico es idéntico, generalmente cuando se realiza una duodenopancreatectomía cefálica por un tumor de cabeza de páncreas, no se sabe si se trata de un adenocarcinoma ductal o un colangiocarcinoma hasta después de haber extirpado el tumor y haber sido analizado al microscopio días después.

Ampuloma

El AMPULOMA es un tumor que se origina en la ampolla o papila de Vater, que es la zona anatómica donde desembocan el colédoco (conducto biliar) y el Wirsung (conducto pancreático) en el duodeno. En casos muy incipientes donde todavía no se ha desarrollado tumor invasivo se puede realizar unaampulectomía o extirpación de la ampolla de Vater con reimplante del colédoco y Wirsung en el duodeno. En estos casos no hace falta extirpar ni el duodeno ni el páncreas. No obstante, lo más habitual es que en el momento del diangóstico ya se trate de una cáncer invasivo con lo cual la operación que se debe realizar es la duodenopancreatectomía cefálica. De todos los tumores malignos del área bilio-pancreática es el que tiene mejor pronóstico con supervivencias a los 5 años de hasta un 60%.

Pancreatitis

Pancreatitis aguda

La PANCREATITIS AGUDA es una inflamación del páncreas. En nuestro medio, en el 60% de los casos está causada por colelitiasis (cálculos o “piedras” de la vesícula biliar) que se impactan en la desembocadura del colédoco donde confluye el conducto pancreático. En un 20% de los casos la causa desencadenante es el alcochol y en el restante 20% existen mútliples causas de orden farmacológico, metabólico, anomalías anatómicas, etc. En países del norte y centro de Europa la causa enólica supone casi el 60% de todos los casos. En el 80% de los casos se trata de una inflamación leve con una recuperación rápida, pero en el 20% restante reviste gravedad. La pancreatitis aguda grave es de difícil manejo y tratamiento, siendo su mortalidad del 20%. Se caracteriza porque el páncreas sufre necrosis, es decir “muerte celular”. Cuando se detecta infección de la necrosis la conducta a seguir suele ser el desbridamiento (estirpación) quirúrgico del tejió necrosado y limpieza de la infección que lo envuelve.

Después de un brote de pancreatitis aguda de origen biliar se debe realizar una COLECISTECOMÍA LAPAROSCÓPICA para evitar nuevos episodios.

Necrosis pancreática infectada

Pseudoquistes de páncreas

Los PSEUDOQUISTES son colecciones de jugo pancreático que se forman después de episodios de pancreatitis aguda grave. Normalmente se sitúan en la transcavidad de los epiplones, entre el estómago y el páncreas, pero también pueden localizarse en la cola del páncreas o raíz del mesenterio. La actitud suele ser seguimiento y esperar que se reabsorban por sí mismos. En caso de ser sintomáticos (dolor, vómitos, fiebre) deben tratarse de forma intervencionista. El tratamiento convencional es la derivación del pseudoquiste hacia el estómago (QUISTO-GASTROSTOMÍA) o el intestino (QUISTO-YEYUNOSTOMÍA) que suele realizarse por laparoscopia en centros con experiencia. Una alternativa al tratamiento quirúrgico es la colocación de una prótesis quisto-gástrica por vía endoscópica. Para ello el pseudoquiste debe estar en posición retrogástrica y medir al menos 6 cm de diámetro.

Quisto-gastrostomía laparoscópica.

Cirugía de la vesícula biliar y vías biliares

Colelitiasis (litiasis biliar)

Se conoce como COLELITIASIS a los cálculos (vulgarmente llamados “piedras”) de la vesícula biliar. Si bien pueden darse en cualquier momento de la vida, son más frecuentes a partir de los 40 años y más predominantes en el sexo femenino. Se producen por un desequilibrio en los componentes de la bilis. Cuando se rompe este equilibrio se crean microcristales sobre los cuales se van depositando capas de sedimentos de bilis que con el tiempo forman los cálculos. La vesícula biliar almacena bilis durante el ayuno, pero no es quien la crea, la bilis se genera en el hígado por lo que la colecistectomía (extirpación quirúrgica de la vesícula biliar) no altera la producción habitual de bilis.

La litiasis biliar (o colelitiasis) puede provocar los siguientes síntomas y/o enfermedades:

  • Cólico hepático: Es el dolor brusco que aparece en el lado derecho del abdomen por debajo de las costillas y que suele desencadenarse con las comidas, sobre todo si son copiosas y ricas en grasas. Suele ser muy intenso y de corta duración, alrededor de 1-2 h. Cuando aparece por primera vez es premonitorio de nuevos ataques.
  • Hídrops vesicular: Cuando el cólico hepático es mantenido y no cede suele deberse a que las litiasis biliares obstruyen el conducto de salida de la vesícula biliar y esta se distiende. Esta distensión provoca intenso dolor que solo cede cuando se extirpa quirúrgicamente la vesícula biliar.
  • Colecistitis aguda: Sucede cuando se inflama la vesícula biliar. Esta inflamación suele acompañarse de infección con lo cual, además del dolor típico del cólico hepático o hídrops vesicular, aparece fiebre. Se trata de una urgencia que requiere tratamiento inmediato, bien con antibióticos y posteriormente intervención quirúrgica, o bien intervención quirúrgica inmediata. Si se deja evolucionar puede perforarse la vesícula biliar y producirse una peritonitis por coleperitoneo (vertido de bilis en la cavidad abdominal).
  • Coledocolitiasis: Sucede cuando alguna de las litiasis de la vesícula biliar se escapan hacia el conducto de la bilis (“colédoco”) y lo obstruyen. El colédoco aboca la bilis en el intestino a través de un esfínter de 1-2 mm (“ampolla de Vater”), por ello es fácil que las “piedras” puedan obstruir este conducto. Cuando esto sucede, además de dolor en la boca del estómago, suele quedar retenida la bilirrubina (componente de la bilis) en el hígado y de ahí pasa a la sangre, con lo que el paciente puede presentar una coloración amarillenta en la piel que llamamos ictericia. El tratamiento consistiría en desobstruir el conducto de la bilis y extirpar la vesícula biliar.

    Coledocoscopia.

  • Pancreatitis aguda: Es la inflamación del páncreas provocada por la obstrucción del conducto pancreático por litiasis biliares que se han escapado de la vesícula biliar hacia el colédoco. Como el colédoco y el conducto pancreático confluyen en su tramo final, la obstrucción de uno suele conllevar la del otro. La pancreatitis aguda es una entidad frecuente que puede llegar a ser muy grave, con una mortalidad global de un 5%. El 20% de los ataques de pancreatitis aguda son graves. Se recomienda extirpar la vesícula biliar cuando el paciente se ha recuperado del brote de pancreatitis aguda para evitar otros futuros.
  • Ictericia obstructiva: Se llama así a la coloración amarillenta de la piel y conjuntiva de los ojos. Además de presentarse en la hepatitis (inflamación del hígado), la ictericia puede ser por una causa obstructiva, generalmente coledocolitiasis, si bien pueden haber otras causas como el cáncer de páncreas o tumores de vías biliares. La orina de los pacientes con ictericia es de color oscuro tipo coca-cola que denominamos “coluria” y se debe a la filtración de exceso de bilirrubina en sangre por el del riñón.
  • Cáncer de vesícula biliar: Se sabe que la incidencia de cáncer de vesícula está aumentada en aquellos pacientes que presentan colelitiasis de largos años de evolución. En algunos países de Sudamérica como Ecuador, Chile o Perú, la incidencia de cáncer de vesícula es muy alta por lo que suele recomendarse siempre la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar). El cáncer de vesícula biliar tiene muy mal pronóstico y es de los tumores malignos más agresivos que se conocen. La llamada “vesícula en porcelana” se refiere a la calcificación de las paredes de la vesícula biliar y se considera como una lesión premaligna, es decir, precursora de un cáncer de vesícula.

La intervención quirúrgica de extirpación de la vesícula biliar se denomina COLECISTECTOMÍA y en la actualidad se realiza en el 99% de los casos por LAPAROSCOPIA. La colecistectomía laparoscópica es una intervención que se realiza de forma rutinaria, eso no quiere decir que no sea delicada y que puedan haber problemas graves.  Se sabe que el riesgo de lesión de la vía biliar varía entre un 0,02 y un 0.5% según la experiencia y habilidad del cirujano. Por este motivo se recomienda que se realice por cirujanos expertos en cirugía laparoscópica y a poder ser en cirugía hepato-bilio-pancreática. En la actualidad, además de poderse realizar la colecistectomía por vía laparoscópica convencional mediante 3 ó 4 incisiones de entre 5 y 10 mm, también puede realizarse en casos seleccionados mediante lo que conocemos como “puerto único”, “single port” o “SILS” , técnica que consiste en realizar toda la intervención por un único orifico de 2 cm que se practica a nivel del ombligo.

Colecistectomía laparoscópica.

Tumores de vías biliares

El cáncer de vías biliares es el COLANGIOCARCINOMA. Se origina de las células que tapizan los conductos biliares. Existen tres tipos según su ubicación: periférico, distal y hiliar. El colangiocarcinoma periférico es el que se ubica en el hígado y se considera un tumor primario del hígado. Cuando puede tratarse quirúrgicamente se realiza una hepatectomía. El distal es el que se ubica en la zona del páncreas y ampolla de Vater. Cuando es operable se realiza una duodenopancreatectomía cefálica.

El tumor de vías biliares por excelencia es el COLANGIOCARCINOMA HILIAR, conocido como TUMOR DE KLATSKIN. Se ubica en la confluencia entre los conductos hepáticos izquierdo y derecho, es decir cuando el conducto hepático se bifurca en sus dos ramas principales derecha e izquierda. El tratamiento del tumor de Klatskin consiste en realizar generalmente una hepatectomía. En algunos casos es suficiente con una resección y extirpación de la vía biliar. En un gran número de casos no puede operarse y entonces el tratamiento es paliativo mediante la colocación de una prótesis biliar.

Cirugía del Bazo

Si bien la cirugía del bazo no se incluye propiamente dentro de la cirugía hepato-bilio-pancreática, su proximidad e implicaciones anatómicas comunes, hacen que generalmente se realice por cirujanos expertos en este tipo de cirugía.

Las enfermedades que más frecuentemente afectan al bazo son las conocidas como ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS. Como su nombre indica son enfermedades que afectan a las células sanguíneas (glóbulos rojos o hematíes, glóbulos blancos o leucocitos y plaquetas). El bazo tiene dos funciones principales: por un lado actúa como órgano de defensa inmunitaria especialmente activo contra las infecciones bacterianas producidas por gérmenes encapsulados; por otro lado, realiza una necesaria función de “hemocatéresis”, es decir, gracias a su entramado interno destruye los glóbulos rojos “viejos” cuya membrana se ha debilitado (la médula ósea sería “la fabrica productora” de glóbulos rojos y el bazo equivaldría a “la planta recicladora” que favorecería su reaprovechamiento). Si bien el bazo es un órgano importante en estas dos funciones, no es el único sitio del cuerpo por lo cual, la extirpación quirúrgica del bazo llamada ESPLENECTOMÍA no suele suponer ninguna merma en estas funciones. Previamente a la extirpación del bazo se recomienda realizar una vacunación específica contra tres tipos de bacterias (Meningococo, Neumococo y Haemophilus). Esta vacunación también puede realizarse después de la esplenectomía y se realiza una única vez, no siendo necesario repetirla de nuevo.

En general, el tratamiento quirúrgico más utilizado en las enfermedades del bazo y hematológicas es laESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA que consiste en extirpar el bazo mediante técnicas de laparoscopia o cirugía mini-invasiva a través de cuatro mini-incisiones de 1 cm. En las enfermedades hematológicas como la PTI, la resolución definitiva de la enfermedad se consigue únicamente con la extirpación completa del bazo y su rotura durante la manipulación quirúrgica puede condicionar un fenómeno de “esplenosis” que condicione el resultado final de la intervención. Las enfermedades que más comúnmente afectan al bazo y requieren su extirpación quirúrgica son la PÚRPURA TROMBÓTICA IDIOPÁTICA (PTI) y los TUMORES ESPLÉNICOS.

Esplenectomía laparoscópica.

La PÚRPURA TROMBOPÉNICA IDIOPÁTICA, también conocida por sus siglas PTI, Púrpura Trombopénica Inmune o Enfermedad de Werlhof, es una enfermedad inmunológica en la cual el propio sistema inmune fabrica anticuerpos contra sus propias plaquetas. Estos anticuerpos se adhieren a las plaquetas y ello sirve de aviso para que el bazo las destruya al identificarlas como si fueran elementos extraños al cuerpo. El resultado final es que existe una carencia muy marcada de plaquetas en sangre (generalmente la cifra es inferior a 50.000 U) lo cual favorece la aparición de hemorragias y trastornos de la coagulación. Se cree que su aparición está relacionada con infecciones previas por virus. El tratamiento de elección es el uso de corticoides. La esplenectomía se recomienda ante el fracaso del tratamiento con corticoides, es decir en aquellos casos en los cuales no existe una óptima respuesta o esta es insuficiente.

Los LINFOMAS son un tipo de cáncer hematológico que afecta a los glóbulos blancos, especialmente a los linfocitos. Existen dos grandes grupos, el linfoma Hodgkin y el no-Hodgkin. Tanto en uno como en otro el tratamiento de elección es la quimioterapia y radioterapia y suele ser suficiente una biopsia ganglionar para llegar a un diagnóstico. No obstante, en ocasiones es necesario realizar una esplenectomía para una adecuada estadificación en el linfoma de Hodgkin, o bien como tratamiento sintomático en esplenomegalias por linfoma no Hodgkin, o simplemente para poder obtener un diagnóstico preciso con la finalidad de poder realizar una quimioterapia adecuada.

Existen otras enfermedades hematológicas en las cuales puede ser necesario realizar una esplenectomía como la esferocitosis hereditaria, la anemia hemolítica autoinmune, algunos tipos de leucemias y trastornos mieloproliferativos, la púrpura trombótica trombocitopénica, etc.

Los TUMORES ESPLÉNICOS SÓLIDOS no hematológicos son muy infrecuentes y generalmente son benignos (hemangiomas, quistes esplénicos, hamartomas), pero existen tumores malignos primarios como losSARCOMAS ESPLÉNICOS que pueden desarrollarse en el bazo. Más frecuente que los tumores malignos primarios son los secundarios o metástasis de otros tumores que se diseminan al bazo. En ocasiones es difícil diferenciar entre tumor maligno y benigno, siendo factible únicamente realizar un diagnóstico definitivo una vez realizada una esplenectomía.