Cirugía de la Obesidad Mórbida y Metabólica

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Cirugía Bariátrica o de la Obesidad

El problema de la obesidad

La obesidad es una enfermedad crónica que afecta a un 17% de la población en los países industrializados, si bien el 34% padece sobrepeso. Supone la mayor causa de mortalidad evitable en el mundo en general y se define como un aumento de la grasa corporal con el consiguiente riesgo de desarrollo de múltiples complicaciones que afectan a la calidad y expectativa de vida. Afecta a 300 millones de personas en el mundo. Los límites de porcentaje de grasa por encima de los cuales se establece la presencia de obesidad son de 33% en mujeres y 25% en los hombres. Se ha calculado que dicha enfermedad ocasiona un gasto sanitario de aproximadamente 100 Billones $ / año en Estados Unidos y supone entre un 5-10% de todo el gasto sanitario en España. Groso modo se calcula que la expectativa de vida se acorta en 1 año por cada 10 Kg. de exceso de peso que se tiene. En el mundo se calcula que 2,5 millones de muertes/año están relacionadas con el problema de la obesidad. Se calcula que un hombre de entre 20 y 30 años y un IMC > 45, tiene un riesgo relativo de muerte superior a un 22% que si no fuera obeso (ello supondría aproximadamente un acortamiento de la esperanza de vida de 13 años).

Cómo se mide y evalúa la obesidad

El grado de obesidad se establece con el Índice de Masa Corporal (IMC), que pone en relación el peso del individuo con la talla (IMC = Peso Kg / Talla2 m).

IMC
La obesidad se mide en grados, según el IMC del paciente:
Bajo peso 18,5 Kg/m2
Normo peso 18,5 – 25 Kg/m2
Sobrepeso 25 – 30 Kg/m2
Obesidad (Clase 1) 30 – 35 Kg/m2
Obesidad Severa (Clase 2) 35 – 40 Kg/m2
Obesidad Mórbida (Clase 3) 40 – 50 Kg/m2
Súper-Obesidad 50 – 60 Kg/m2
Obesidad Extrema > 60 Kg/m2

Por qué es tan grave la obesidad

La obesidad mórbida predispone o se asocia a un gran número de enfermedades o trastornos en diversos sistemas u órganos del cuerpo. Estas enfermedades asociadas se denominan co-morbilidad y entre ellos se encuentran la hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, insuficiencia cardíaca y cardiopatía, insuficiencia respiratoria, apneas y trastornos del sueño (roncopatía, sueño superficial), insuficiencia venosa, artropatía y dolores articulares (rodilla, caderas, columna), trastornos menstruales, incontinencia urinaria, ginecológicos e infertilidad, esteatosis hepática, colelitiasis, reflujo gastro-esofágico y esofagitis, etc. La co-morbilidad se relaciona con una peor calidad de vida y mayor mortalidad. Se ha demostrado un aumento en la incidencia de algunos tumores como el de próstata, colon y recto, páncreas, endometrio y ovario. En este sentido se ha demostrado que el cáncer de mama es 4 veces más frecuente en pacientes obesas mórbidas respecto a la población no obesa. De la misma manera, se ha demostrado que los pacientes obesos mórbidos que se operan tienen una reducción del riesgo relativo de mortalidad de un 89% respecto a los que no se operan. Pero, además de problemas relacionados directamente con la salud física, la obesidad mórbida conlleva una problemática social, laboral y psicológica no menos importante e incapacitante en muchos casos. Dificultad para la higiene personal, retraimiento social, labilidad emocional, sentimientos de culpa y de fracaso, discriminación social, dificultad para encontrar pareja, trabajo y un sinfín de problemáticas que no pueden medirse de ninguna manera y que pueden afectar tanto como las enfermedades físicas.

Cuándo operar

La intervención quirúrgica está indicada para pacientes con obesidad mórbida (IMC superior a 40 Kg/m2). También está indicada para pacientes con obesidad patológica (IMC entre 35-40 Kg/m2) si presentan co-morbilidad grave asociada o derivada de su obesidad.

Tratamientos y técnicas quirúrgicas

El único tratamiento médico que se ha mostrado eficaz hasta la fecha ha sido la cirugía. Todas las intervenciones quirúrgicas se pueden realizar en la actualidad por vía laparoscópica sin tener que abrir al paciente (cirugía mini-invasiva) a través pequeñas incisiones que varían de 5 a 12 mm. No existe una técnica quirúrgica “perfecta” por lo cual se debe decidir cuál es la que se ajusta más a las necesidades del paciente. Al elegir la técnica quirúrgica a realizar se deben tener en cuenta varios factores como el riesgo quirúrgico, los resultados en cuanto a pérdida de peso y las posibles secuelas que puedan devenir con el tiempo. Existen algunos medicamentos (Sibutramina, Orlistat) que han mostrado alguna eficacia en conseguir pérdidas de peso de hasta un 10%, pero no han mostrado su utilidad en el tratamiento de la obesidad mórbida.

  • Balón Intragástrico: El balón intragástrico es un procedimiento endoscópico que consiste en colocar un balón de aproximadamente medio litro de volumen en el estómago. La finalidad es “ocupar” el estómago de modo que el paciente sienta saciedad de forma precoz cuando come. No es una técnica quirúrgica como tal y no lo colocan los cirujanos, sino los digestólogos endoscopistas. Se coloca a través de la boca mediante una endoscopia digestiva alta. Por lo general se requiere únicamente sedación para ello. El tiempo máximo que puede permanecer en el estómago es de 6 meses, teniéndose que retirar siempre después de ese tiempo. La idea es que el paciente debe realizar una re-educación alimentaria durante esos 6 meses, puesto que al retirar el balón desaparece la sensación de saciedad precoz con lo cual se vuelve a ganar peso si no se ha conseguido. La pérdida media de peso está en torno al 25%. No existen estudios que hayan demostrado su utilidad a largo plazo. Su principal utilidad es en pacientes con obesidad que no cumple criterios de intervención quirúrgica y, sobre todo, como medida inicial de pérdida de peso en aquellos pacientes súper-obesos (IMC >50 Kg/m2) que van a operarse para reducir el riesgo operatorio, es decir, cómo tratamiento “puente” a la operación definitiva (optimizar la situación clínica del paciente). Un ejemplo de su utilidad sería, paciente de 210 Kg al que se le propone realizar una intervención quirúrgica, pero con dicho peso existe un elevado riesgo anestésico y quirúrgico. Con la colocación del balón podríamos esperar que perdiera entre 40-50 Kg. Una vez llegara a un peso mínimo de 160 Kg se retiraría el balón (que ya no es efectivo) y se procedería a realizar la intervención, pero ahora con un riesgo menor porque han mejorado las condiciones del paciente.
  • Anilla Gástrica Ajustable (Banding): Su mecanismo de actuación consisten en reducir la capacidad del estómago de modo que se limita la capacidad de ingerir comida de modo que el paciente sienta saciedad rápidamente cuando come. Es la técnica restrictiva más utilizada y se conoce popularmente como banda gástrica o banding. Consiste en colocar una anilla en la parte alta del estómago de modo que lo estrecha dejando pasar con dificultad los alimentos. Se trata de la técnica quirúrgica bariátrica más sencilla y con menor riesgo operatorio dado que el estómago no se corta ni se realizan empalmes con el intestino. Sus principales inconvenientes son: 1) existe un alto índice de complicaciones con la anilla que no deja de ser un cuerpo extraño, siendo muy alto el índice de casos en que esta se tiene que retirar porque se ha deslizado de su posición original o, incluso puede erosionar el estómago y penetrar en su interior; 2) es la técnica quirúrgica menos eficaz en cuanto a conseguir una adecuada pérdida de peso y la que muestra una mayor re-ganancia del mismo con los años; 3) se debe realizar una dieta muy estricta durante toda la vida limitando el tipo de comidas; 4) en muchos pacientes causa una mala calidad de vida puesto que ocasiona vómitos repetitivos y dolor en la boca del estómago.
  • By-pass gástrico: En la actualidad es la técnica considerada “estándar” por la mayoría de cirujanos bariátricos y es la técnica quirúrgica más realizada en el mundo. Consiste en cortar el estómago de modo que se reduce la capacidad del mismo y, a la vez, se asocia un cortocircuito intestinal (by-pass) de modo que dicho estómago pequeñito se empalma con el intestino. De esta manera se asocia una cierta malabsorción de alimentos. El paciente come menos y además absorbe menos de lo que ingiere. Se consigue una adecuada pérdida de peso con un adecuado mantenimiento de la misma durante los años en la mayoría de los pacientes.

  • Derivación bilio-pancreática (Cruce duodenal): La técnica original fue descrita por Scopinaro, cirujano italiano, en 1976. Hasta la fecha sigue siendo una intervención válida. Existen diferentes modalidades de la técnica inicial siendo el Cruce Duodenal (“Switch”) la variante más utilizada, pero existen otras.Es la técnica quirúrgica más agresiva puesto que se extirpa una gran parte del estómago y se realiza un empalme intestinal que favorece una malabsorción más importante, pero a su vez es la técnica con la que se consigue una mayor pérdida de peso. Es la que puede condicionar más complicaciones a largo plazo por déficits nutritivos y la que requiere un seguimiento más estrecho con mayor necesidad de suplementos dietéticos, minerales y vitamínicos de por vida. Entre los efectos secundarios más molestos que se asocian, debidos a la malabsorción que se busca, se realizan entre 3 y 5 deposiciones diarias que los pacientes explican “con olor desagradable”. Existen diferentes variantes técnicas de la derivación bilio-pancreática, entre ellas está ganando popularidad el SADI (Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass).
  • Gastrectomía vertical (también conocida como manga gástrica, gastrectomía tubular o “sleeve gastrectomy”): Es una técnica quirúrgica con resultados ya consolidados a medio plezo, muy prometedora, pero todavía con falta de resultados objetivos a largo plazo. Consiste en extirpar la mayor parte del estómago de modo que este quedará constituido por un “tubo” gástrico, el nuevo estómago tendrá una nueva forma tubular con una menor capacidad de almacenamiento de nutrientes. Se cree que la extirpación de esta parte del estómago (fundus) juega un papel importante en la secreción de hormonas implicadas en la sensación de saciedad. Los resultados iniciales son prometedores y muy satisfactorios pudiendo llegar a sustituir al by-pass gástrico como técnica estándar si se sostienen a largo plazo. La ventaja respecto al by-pass gástrico sería que no se realizan empalmes con el intestino por lo que se disminuye el riesgo quirúrgico y se mantiene la normalidad anatómica de la ruta digestiva.Existen ya resultados contrastados de pérdida de peso a los 5 años después de la intervención, en los cuales se demuestra que la pérdida de peso es similar a la del by-pass gástrico.

Nuestro punto de vista

El by-pass gástrico por laparoscopia y la gastrectomía vertical laparoscópica (Sleeve gastrectomy) son, hoy por hoy, las técnicas más habitualmente utilizadas. El bypass gástrico sigue siendo el estándar, es decir, aquella con la que deben evaluarse las demás. Es la técnica que ha demostrado un mayor equilibrio entre ventajas-riesgo-beneficio. La consideramos como la más adecuada en la mayoría de los pacientes puesto que se consiguen resultados excelentes en cuanto a la cantidad y durabilidad de la pérdida de peso (60-70% de pérdida de peso). Además, su técnica se ha estandarizado tanto que los índices de complicaciones se han reducido mucho. La gastrectomía vertical es una técnica que ya puede considerarse consolidada. Su principal ventaja es que no se requiere cortar el intestino ni realizar empalmes, por lo que no se modifica prácticamente la anatomía digestiva y se mantiene una fisiología más natural. Además, si fracasa, se puede convertir a bypass gástrico o a cruce duodenal o a SADI. La consideramos en pacientes con obesidad patológica no mórbida que requieren tratamiento quirúrgico (IMC 35-40 Kg/m2) y en aquellos con elevado riesgo operatorio por cualquier causa. También es una buena opción en pacientes de edad por encima de 50 años con un IMC inferior a 45 Kg/m2. También puede utilizarse como “puente” o paso previo a una cirugía más agresiva definitiva en pacientes con super-obesidad (IMC mayor de 60 Kg/m2), de modo que se reduzca su peso y así su riesgo quirúrgico. La contemplamos como intervención de primera opción, sobre todo, en pacientes jóvenes con IMC bajos (35 – 45 Kg/m2). También, solemos aconsejarla en pacientes mayores (más de 55 años) con un riesgo quirúrgico asociado elevado y, como intervención puente, en aquellos pacientes super-obesos con IMC superior a 60 Kg/m2. Consideramos el cruce duodenal como una técnica que tiene su papel en un tipo de pacientes seleccionados, sobre todo, aquellos con un IMC superior a 50 Kg/m2 y preferentemente hombres. En nuestra opinión desaconejamos el uso de la anilla gástrica ajustable dado que sus resultados a largo plazo no son los deseados y derivado de la anilla surgen frecuentemente complicaciones relevantes que requieren su retirada. Además, aunque se insinúe que es una técnica reversible, la retirada de la misma no es fácil y puede ser muy compleja al incrustarse en la pared del estómago. Así mismo, desancosejamos la colocación del balón intragástrico como tratamiento definitivo de la obesidad dado que sus resultados tanto a medio como largo plazo no son buenos y, aunque “se venda” como una técica inocua e inofensiva existen complicaciones relacionadas, algunas incluso fatales, asociadas a su colocación. Es importante también destacar que sobre un tercio de los pacientes requerirán retirada del balón por intolerancia al mismo durante las primeras semanas. A pesar que ya no puede considerarse una técnica novedosa (más de 10 años de experiencia), siguen sin presentarse en los foros científicos buenos resultados a largo plazo y como tratamiento definitivo.

Consejos y aclaraciones muy importantes

La cirugía bariátrica NO ES UNA TÉCNICA DE CIRUGÍA ESTÉTICA. Su finalidad no es obtener siluetas esculturales ni obtener belleza por si misma. Su finalidad es conseguir una pérdida de peso suficiente para mejorar y/o curar y/o evitar las enfermedades asociadas a la obesidad. Dependiendo de factores intrínsecos del paciente como son la edad, el sexo, la distribución de la grasa corporal, el peso e IMC preoperatorio, después de la operación y una vez estabilizada la pérdida de peso, es frecuente que queden estrías, pliegues o faldones cutáneos por exceso de piel que resulten desagradables para el propio paciente y/o a sus familiares, y cuya única solución es la CIRUGÍA PLÁSTICA. Por mucho ejercicio que se realice, “la grasa desaparece, pero la piel no se encoje”. El seguimiento de posibles carencias nutricionales y/o metabólicas debe realizarse de por vida aunque el paciente esté estabilizado. Dicho seguimiento debe realizarse por un especialista en endocrinología y nutrición. Estos controles deben ser más estrictos durante el primer año (cada 3 meses), si bien se necesitará realizar al menos una revisión anual con analítica una vez estabilizada la pérdida de peso. En caso de cambiar de lugar de residencia, se debe contactar con un especialista en endocrinología y nutrición del nuevo lugar de residencia para que se haga cargo del seguimiento. Aunque se haya perdido peso adecuadamente y se tenga un IMC en el rango de la normalidad, el “metabolismo” seguirá siendo el de una persona con tendencia a acumular grasa que aprovechará cualquier exceso de ingesta calórica para transformarla en grasa y almacenarla en los depósitos corporales. Es importante entender que NO SE DISPONE DE “CHEQUE EN BLANCO” PARA COMER CUALQUIER COSA QUE APETEZCA Y QUE SE DEBEN VIGILAR LOS ALIMENTOS QUE SE INGIEREN, SIN QUE ELLO LE SUPONGA UNA META INALCANZABLE. LA CIRUGÍA FACILITA CONSEGUIR ESTOS OBJETIVOS, NO LOS REALIZA POR SI MISMA.

Experiencia y resultados

Cuando estas intervenciones se realizan por cirujanos expertos, los resultados son excelentes, consiguiendo índices de complicaciones graves inferiores al 5% y de mortalidad inferior al 1%. Asimismo, es importante realizar este tipo de operaciones en centros bien dotados tecnológica y humanamente, y preparados para responder ante cualquier eventualidad que surja en el postoperatorio. Nuestra experiencia es muy dilatada, con dedicación a la cirugía de la obesidad desde prácticamente sus inicios hace más de 15 años. La experiencia acumulada en cirugía de la obesidad del Dr. Poves se acerca al millar de pacientes operados, sin mortalidad hasta la fecha y con un índice de complicaciones inferior al estándar habitual. El tratamiento multidisciplinar de los pacientes (endocrinología, nutricionista, psicólogo) es importante dado que mejoran los resultados globales. Las operaciones las realiza en Quirón Dexeus/Teknon de Barcelona donde dispone de la tecnología idónea, así como del soporte médico necesario y unidad de cuidados intensivos, sin obviar la excelente restauración del centro que hará más confortable todo el proceso quirúrgico tanto para el paciente como para sus acompañantes.

Cirugía Metabólica

La cirugía metabólica es de muy reciente aparición. Se ha llamado así a la cirugía que consigue solucionar o mejorar trastornos metabólicos, siendo el más importante la diabetes mellitus tipo II. Aunque todavía no es un tratamiento muy extendido ni existen resultados a largo plazo, sí es muy prometedor, habiéndose demostrado en sucesivos trabajos que la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo II logran controlar sus niveles de azúcar sin requerir medicación o disminuyendo mucho las necesidades de la misma. La intervención quirúrgica propuesta es el by-pass duodeno-yeyunal que puede realizarse también por laparoscopia.

By-pass duodeno-yeyunal

Dicha operación consiste en hacer que los alimentos pasen del estómago directamente al intestino evitando su paso por el duodeno y primeros segmentos del yeyuno. Los pacientes sometidos a este tipo de intervención no tienen porque ser obesos. El efecto inicial es una pérdida de peso normal atribuida al efecto del bypass, pero que en general a los 6 meses ya se ha estabilizado. El efecto en el descenso de los niveles de la glucosa en sangre no depende de la pérdida de peso, sino del hecho que no pase alimento por los segmentos digestivos excluidos.